嘉興市職工基本醫(yī)療保險政策指南
一、目前市本級職工基本醫(yī)療保險制度有哪幾種類型?
2019年度整合職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二兩種類型，統(tǒng)稱為職工基本醫(yī)療保險。
二、享受醫(yī)療保險待遇的基本條件是什么？
用人單位及其職工按規(guī)定足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自發(fā)生次月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。流動就業(yè)人員，中斷繳費超過3個月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費滿3個月，方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
三、哪些情況下發(fā)生的醫(yī)療費不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍？
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4.在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；
5.故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的;
6.美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的；
7.在非職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等發(fā)生的相關(guān)費用；
8.超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》范圍的服務(wù)項目；
9.以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用；
10.其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。
四、個人賬戶資金的主要用途是什么？
個人賬戶分為當(dāng)年個人賬戶和歷年個人賬戶。
當(dāng)年個人賬戶只能用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診和購藥費用。
當(dāng)年個人賬戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年成為歷年個人賬戶，歷年個人賬戶可繼續(xù)使用并按規(guī)定結(jié)息，還可用于支付以下費用：
1.參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的門（急）診、家庭病床、規(guī)定病種、住院及購藥費用應(yīng)由個人承擔(dān)的自負(fù)、自費醫(yī)療費用。
2.根據(jù)浙人社發(fā)【2016】62號，符合家庭共濟的近親屬辦理綁定手續(xù)后，在浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的按規(guī)定由個人承擔(dān)的自負(fù)、自費門診醫(yī)療費用及使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用。
3.個人賬戶歷年結(jié)余資金在4000元以上的參保人員，可自愿將4000元以上部分為其本人、近親屬購買指定的個人賬戶商業(yè)健康保險產(chǎn)品。
五、個人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)和比例如何？
職工基本醫(yī)療保險按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶：在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下105元/月；35~45周歲（含）125元/月；45周歲以上145元/月。
退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下165元/月；75周歲以上185元/月。
2019年度長期護理保險費個人繳納部分30元/人/年從醫(yī)保個人帳戶中劃轉(zhuǎn)。
個人賬戶劃入額隨年齡發(fā)生變化，均在次年1月1日起調(diào)整。
六、參保人員就醫(yī)如何結(jié)算醫(yī)療費用？
屬個人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病保險補助資金、公務(wù)員或單位醫(yī)療補助基金支付的部分，由定點醫(yī)院（藥店）與經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)進行結(jié)算，需個人自費和自負(fù)的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)院（藥店）與參保人員直接結(jié)算。
七、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費如何補助？
職工基本醫(yī)療保險參保人員在當(dāng)年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在6000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予50%的補助。
職工基本醫(yī)療保險參保人員在職工醫(yī)保定點的實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的門診醫(yī)療費用，納入門診統(tǒng)籌段的，在原有報銷比例的基礎(chǔ)上增加30%。
建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由當(dāng)年賬戶支付，當(dāng)年賬戶不足支付的，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
八、職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度如何確定？
市本級職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當(dāng)年住院時間滿6個月的在結(jié)算年度末須進行結(jié)算，住院時間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。
九、職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例是多少？
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前，應(yīng)由個人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費。住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計收。在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計收，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院期間發(fā)生連續(xù)轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算。
醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 列報部分 報銷比例 | 職工醫(yī)?；鹉甓?/span> 最高支付限額 | 大病保險 | |
一級及以下醫(yī)療機構(gòu) （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)） | 300元 | 在職 | 90% | 職工醫(yī)療保險參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院（規(guī)定病種）最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用（20萬元），由職工大病保險補助85%，上不封頂。 | 經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對其個人累計自負(fù)醫(yī)療費用超1.5萬元以上部分，1.5萬元（不含）至5萬元的部分按60%補償，5萬（不含）以上部分，按70%補償。 |
退休 | 95% | ||||
二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu) | 500元 | 在職 | 85% | ||
退休 | 90% | ||||
三級（市級）醫(yī)療機構(gòu) | 800元 | 在職 | 80% | ||
退休 | 85% | ||||
備注：在一個結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計收。 | |||||
十、我市職工基本醫(yī)療保險服務(wù)項目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？
從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，實行準(zhǔn)入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入職工基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例支付；使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，職工基本醫(yī)療保險不予支付。
十一、如何辦理特殊藥品備案？
特殊藥品（包括大病保險特殊藥品、鹽酸埃克替尼片等）實行備案管理。對符合特殊藥品適應(yīng)證的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室）提出申請，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)審核同意后，報經(jīng)辦機構(gòu)備案，備案審核同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。大病保險特殊藥品備案時可選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)和（或）一家定點藥店，參保人員在選定醫(yī)療機構(gòu)或憑定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到選定藥店調(diào)配藥品的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。
十二、特殊藥品如何支付？
大病保險特殊藥品納入我市大病保險支付范圍。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負(fù)醫(yī)療費用包括大病保險特殊藥品費用、年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的自負(fù)額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。
經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的自負(fù)額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。
大病保險特殊藥品名稱及其規(guī)格、醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）以上部分及藥商贈藥發(fā)生的費用，大病保險基金不予支付。
鹽酸埃克替尼片，執(zhí)行醫(yī)保零售價格規(guī)定，按基本醫(yī)療保險政策報銷。
十三、床位費如何支付？
1.中心監(jiān)護病房(包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費)、層流病房床位費用的支付為在一個住院結(jié)算期內(nèi)，累計14天內(nèi)的病房費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計15~60天的，先由個人自費10%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。
2.普通病床床位費，每日每床最高支付限額為40元。
3.走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價部門核準(zhǔn)價格按實結(jié)算。
十四、列入市公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機構(gòu)門診診查費的支付有何規(guī)定？
列入市公立醫(yī)院改革的醫(yī)院門診診查費調(diào)整為10元/次，結(jié)算時先由醫(yī)保個人賬戶（含當(dāng)年及歷年個人賬戶資金）支付，個人賬戶資金用完后，直接由統(tǒng)籌基金按80%比例支付（不計入門診補助起付和最高支付限額），其余20%由個人自費。
對實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診診療服務(wù)中收取的一般診療費，參照門診診查費支付比例、辦法結(jié)算。
十五、醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？
“醫(yī)用材料”使用應(yīng)與“醫(yī)療服務(wù)項目”相對應(yīng)。
1.人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產(chǎn)、合資、進口）累計最高限額為3萬元。
2.骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產(chǎn)、合資、進口)累計最高限額為2萬元。
3.除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價在200元以上的進口產(chǎn)品，先由個人對單件總價自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。
十六、造影劑的支付有何規(guī)定？
醫(yī)療服務(wù)項目中使用屬物價部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入統(tǒng)籌按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。
十七、醫(yī)療費用清單中醫(yī)療服務(wù)項目前的 “是”、“非”標(biāo)記有什么意義？
標(biāo)記“是”的，屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍（個人自費為10%、20%、30%）的項目。標(biāo)記“非”的，不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，需個人自費。
十八、職工基本醫(yī)療保險用藥范圍是什么？
從2010年10月1日起，參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關(guān)規(guī)定。
十九、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品有什么區(qū)別？
使用“甲類”藥品的費用直接按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付，使用“乙類”藥品發(fā)生的費用先由個人自負(fù)5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。其中：使用進口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%，使用人免疫球蛋白的由個人自費5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。
二十、參保人員用藥劑量有什么規(guī)定？
參保人員使用職工基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7帖（規(guī)定病種病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應(yīng)控制在15天以內(nèi)的用藥量。
二十一、社會保障·市民卡如何使用？
社會保障·市民卡主要用于記載參保人員本人基礎(chǔ)資料、個人賬戶資金和醫(yī)療費用支付等情況。參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障·市民卡，因個人原因未使用卡的，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。社會保障·市民卡只限本人使用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人，否則將按有關(guān)規(guī)定處理。社會保障·市民卡遺失、損毀的，應(yīng)及時前往市民卡中心服務(wù)網(wǎng)點辦理報失、補換手續(xù)。嘉興社會保障·市民卡服務(wù)熱線：967225
二十二、參保人員如何辦理市域內(nèi)轉(zhuǎn)院？
參保人員因病情和醫(yī)治需要在本市范圍定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)院且住院時間連續(xù)不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續(xù)是：由經(jīng)治醫(yī)院提出書面申請的同時，在網(wǎng)上上傳審批單報市經(jīng)辦機構(gòu)審批，經(jīng)審批后經(jīng)治醫(yī)院可辦理出院結(jié)算手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院憑轉(zhuǎn)院審批回復(fù)件辦理“轉(zhuǎn)院入院”手續(xù)。
二十三、參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)有何規(guī)定？
參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，必須由市本級三級定點醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見，填報《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門核準(zhǔn)，由該醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后方可按轉(zhuǎn)院規(guī)定報銷。辦理轉(zhuǎn)院備案時，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可），轉(zhuǎn)入的醫(yī)院須為就醫(yī)地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（三級）。備案登記有效期為兩年，有效期滿仍需復(fù)診的，須再次申請。急診、搶救病人可先轉(zhuǎn)院，然后在三個工作日內(nèi)補辦手續(xù)(節(jié)假日順延)。首次辦理的，需在市民卡服務(wù)中心辦理社會保障·市民卡升級。
二十四、轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？
轉(zhuǎn)往異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院之外的醫(yī)療費用先由個人墊付，待出院后持社會保障·市民卡，憑轉(zhuǎn)院備案表、病歷卡、出院小結(jié)、原始發(fā)票、處方、醫(yī)療費用清單（如使用人血白蛋白等限化驗指標(biāo)的特殊藥品，須符合藥品適應(yīng)癥，并提供化驗單原件，若提供復(fù)印件需加蓋醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)章）等材料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核、報支手續(xù)。轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院的，在辦理相關(guān)手續(xù)后可憑社會保障·市民卡實時刷卡結(jié)算，需個人承擔(dān)的費用，由參保人直接與醫(yī)院結(jié)算。
參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構(gòu)治療，或因臨時外出在市外醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，由個人自費10%后，再按相應(yīng)規(guī)定報支；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海以外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構(gòu)治療的，由個人自費20%后，再按相應(yīng)規(guī)定報支。參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或直接前往市外其他基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費30%后，再按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算。
二十五、異地安置手續(xù)如何辦理？
對于退休后居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地安置備案手續(xù)，填報《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》，辦理異地安置備案時，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可）。參保人員在備案地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用視同在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，按規(guī)定報銷。
外出不到3個月的，發(fā)生的急診費用，先自費10%后按規(guī)定報支。
二十六、異地安置人員辦理撤消如何操作？
異地安置人員滿安置期回參保地的，須在備案滿3個月后辦理撤消手續(xù)。
二十七、異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療費用如何報銷？
在安置地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊支，隨后憑原始發(fā)票、病歷卡、出院小結(jié)、處方或醫(yī)療費用清單等材料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核、報支手續(xù)。在安置地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可在辦理社會保障·市民卡升級、領(lǐng)取病歷卡后直接刷卡結(jié)算。
參保人員也可將上述材料以掛號信形式郵寄到嘉興市社會保障事務(wù)中心城鄉(xiāng)居民（合作）醫(yī)療待遇處。信函必須準(zhǔn)確寫明姓名、原單位、身份證號碼、開戶銀行名稱（明細(xì)到××支行）、銀行帳號、聯(lián)系電話等。
二十八、醫(yī)保手工報銷款如何支付？
按照社保待遇支付“零現(xiàn)金”管理規(guī)定，個人醫(yī)保手工報銷款一律通過社會保障·市民卡綁定的銀行卡或自定義銀行卡以轉(zhuǎn)帳方式支付。如果參保人銀行卡為嘉興市市外的，由參保人提供開戶銀行名稱（明細(xì)到××支行）、銀行帳號。已辦理市民卡（金融卡）的，手工報銷款直接打入市民卡加載銀行卡內(nèi)。
二十九、手工報銷申請時間如何規(guī)定？
因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的，參保人員應(yīng)在現(xiàn)金墊付相應(yīng)醫(yī)療費用后3個月內(nèi)，憑醫(yī)療費用專用憑證（發(fā)票原件）、費用總清單、出院小結(jié)等相關(guān)資料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用結(jié)算。
三十、現(xiàn)行的門診規(guī)定病種有哪些？
職工基本醫(yī)療保險規(guī)定病種包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）等9種病種。
重性精神病是指需長期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神?。ê夏晷园V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強迫癥等6種病癥。
三十一、規(guī)定病種如何選擇定點醫(yī)院？
申報規(guī)定病種的參保人員，可選定2家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)作為經(jīng)治醫(yī)院，需中草藥針對性治療的，可增選2家定點醫(yī)療機構(gòu)（不限級別）作為經(jīng)治醫(yī)院。
三十二、申請門診規(guī)定病種需要辦什么手續(xù)？
申報門診規(guī)定病種的參保人員，應(yīng)由經(jīng)治的二級及以上醫(yī)院病區(qū)主任及進行針對性中草藥治療的定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫《基本醫(yī)療保險參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗報告等材料，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的部門蓋章后，報經(jīng)辦機構(gòu)審核，經(jīng)專家組鑒定符合條件的，發(fā)給《規(guī)定病種專用病歷》，符合規(guī)定病目錄范圍的納入規(guī)定病種結(jié)算，每2年審驗1次。
重性精神病的確定應(yīng)由我市職工醫(yī)保定點的精神疾病專科醫(yī)院組織相關(guān)專家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病?？漆t(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核）。
規(guī)定病種接續(xù)辦理的，需提交門診原始病歷卡、出院小結(jié)及最近的檢查、化驗報告等材料的復(fù)印件。
三十三、門診規(guī)定病種享受什么待遇？
患者憑《規(guī)定病種專用病歷》和社會保障·市民卡，在規(guī)定病種選定醫(yī)療機構(gòu)作針對性門診治療且符合規(guī)定病目錄范圍的醫(yī)療費用及門診針對性中草藥治療費用，可視作住院費用，按三級醫(yī)院同檔次比例支付且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診針對性中草藥治療費用按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實結(jié)算。
三十四、市域內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？
市域內(nèi)異地就醫(yī)不需辦理備案手續(xù)，參保人員可持社會保障·市民卡到市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡，實時結(jié)報醫(yī)療費用。
三十五、市域外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？
持社會保障·市民卡的參保人員經(jīng)備案登記后可到市域外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡和實時結(jié)報醫(yī)療費用。
1.異地安置人員。已辦理市域外異地安置手續(xù)的參保人員，憑社會保障·市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險醫(yī)療證》到備案地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡，實時結(jié)報醫(yī)療費用。
2.轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。已辦理市域外轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，憑社會保障·市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險醫(yī)療證》到備案地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡，實時結(jié)報醫(yī)療費用。
三十六、異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇有沒有變化？
參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療保障待遇仍按參保地職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行，具體政策和規(guī)程由參保地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。
三十七、特殊情況不能異地就醫(yī)實時結(jié)報的怎么辦？
參保人員異地就醫(yī)時，由于信息系統(tǒng)通訊故障、設(shè)備故障特等原因不能通過異地就醫(yī)系統(tǒng)實時結(jié)報的就醫(yī)醫(yī)療費用的，先由參保人員個人直接向定點醫(yī)療機構(gòu)支付，再回參保地經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)。
三十八、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？
參保人員以弄虛作假或非法手段，轉(zhuǎn)借社會保障·市民卡的，以及偽造、涂改處方、費用單據(jù)等，虛報冒用醫(yī)療保險基金的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查、核實后，對金額較小、情節(jié)輕微的，由經(jīng)辦機構(gòu)追回有關(guān)當(dāng)事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項，并通報參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項的同時，經(jīng)辦機構(gòu)可向公安機關(guān)報案，對受到治安處罰的，暫停其醫(yī)療保險待遇半年；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
本《指南》摘編自目前我市執(zhí)行的職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策條款，具體執(zhí)行以文件規(guī)定為準(zhǔn)。今后出臺新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
嘉興市醫(yī)療保障局
2019年1月
