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    一、參保人員醫(yī)療費用如何結(jié)算？

1.刷卡結(jié)算。參保人員憑本人社會保障·市民卡在嘉興市本級居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（含村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點）刷卡就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由基金、大病保險支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)算；屬個人負(fù)擔(dān)（包括自費、自負(fù)）的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

2.手工報銷。因網(wǎng)絡(luò)故障、市民卡報損報失等原因?qū)е聼o法刷卡以及到市本級以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人員墊付后，在3個月內(nèi)憑下列材料到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷：

(1) 社會保障·市民卡；

(2) 授權(quán)轉(zhuǎn)帳支付銀行卡或存折；

 　(3) 醫(yī)療費用收據(jù)原件；

(4) 門診病歷卡、出院小結(jié)；

(5) 費用匯總清單；

(6) 中藥飲片處方；

(7) 轉(zhuǎn)院證明；

(8) 其他按規(guī)定需提供的材料。

二、手工報銷業(yè)務(wù)申請時間是如何規(guī)定的？

參保人員出院后在3個月內(nèi)辦理手工報銷業(yè)務(wù)申請。

三、每年手工報銷業(yè)務(wù)截止時間是何時？

當(dāng)年度業(yè)務(wù)申請截止時間為次年三月底，逾期不再受理。

四、居民醫(yī)保結(jié)算年度如何確定？

居民基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。

五、門診醫(yī)療費用具體報銷比例是多少？

實行國家基本藥物制度的一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）報銷比例為50%，未實行國家基本藥物制度的一級及以下醫(yī)療機構(gòu)、二級(縣級)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為15%，三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為10%。市本級以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用不予支付。

六、住院醫(yī)療費用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例是多少？

居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前，應(yīng)由個人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計算，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人自負(fù)；住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院以一次計算。

七、大病保險的補償比例是多少？

在一個居民醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按居民醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，對其個人累計自負(fù)醫(yī)療費用超1.5萬元以上部分，按上不封頂?shù)睦圻M比例進行補償。具體補償辦法如下：

1.5萬元（不含）至5萬元的部分按60%比例補償；5萬元（不含）以上部分，按70%比例補償。

八、參保人員如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，必須由市本級三級定點醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見，填報《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門核準(zhǔn)，由該醫(yī)院或鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后方可按轉(zhuǎn)院規(guī)定報銷。辦理轉(zhuǎn)院備案時，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可），轉(zhuǎn)入的醫(yī)院須為就醫(yī)地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（三級）。備案登記有效期為二年，有效期滿仍需復(fù)診的，須再次申請。急診、搶救病人可先轉(zhuǎn)院，然后在三個工作日內(nèi)補辦手續(xù)(節(jié)假日順延)。

九、外地就醫(yī)有何規(guī)定？

1.參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)往嘉興市域內(nèi)市本級以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費5%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

2.按規(guī)定轉(zhuǎn)院程序轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療或因臨時外出在市外醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，先由個人自費10%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

3.按規(guī)定轉(zhuǎn)院程序轉(zhuǎn)往杭州、上海以外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費20%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

4、參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)或在嘉興市域外其他基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費30%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

十、門診規(guī)定病種有哪些？

居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種有惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨癥、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）等10種特殊病種。

重性精神病是指：需長期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神?。ê夏晷园V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強迫癥等6種病癥。

十一、申請門診規(guī)定病種需辦理什么手續(xù)？

申報門診規(guī)定病種的參保人員，應(yīng)由經(jīng)治的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)主任填寫《基本醫(yī)療保險參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，附本人照片、病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗報告等材料，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理部門審核蓋章后，報鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。經(jīng)專家組鑒定符合條件并審批同意者，下發(fā)《規(guī)定病種專用病歷》，有效期為二年。參保人員在規(guī)定的有效期限內(nèi)可享受規(guī)定病種醫(yī)療保險待遇。

重性精神病的確定應(yīng)由我市醫(yī)保定點的精神疾病?？漆t(yī)院組織相關(guān)專家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病?？漆t(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核）。

十二、門診規(guī)定病種享受什么待遇？

參保人憑《規(guī)定病種專用病歷》和市民卡，在規(guī)定病種選定醫(yī)療機構(gòu)作針對性門診治療且符合《嘉興市職工醫(yī)療保險規(guī)定病種藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》(試行)、《基本醫(yī)療保險規(guī)定病種針對性治療藥品調(diào)整目錄》的費用，可視作住院醫(yī)療費用（不計起付標(biāo)準(zhǔn)），先按40%比例報銷，當(dāng)年度規(guī)定病種門診列報費用累計4000元以上部分按65%比例報銷。

十三、特殊藥品如何備案？

特殊藥品（包括大病保險特殊藥品、鹽酸埃克替尼片等）實行備案管理。對符合特殊藥品適應(yīng)證的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室）提出申請，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)審核同意后，報經(jīng)辦機構(gòu)備案，備案審核同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。大病保險特殊藥品備案時可選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)和（或）一家定點藥店，參保人員在選定醫(yī)療機構(gòu)或憑定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到選定藥店調(diào)配藥品的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

十四、特殊藥品如何支付？

大病保險特殊藥品納入我市大病保險支付范圍。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負(fù)醫(yī)療費用包括大病保險特殊藥品費用、年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的自負(fù)額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。

大病保險特殊藥品名稱及其規(guī)格、醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）以上部分及藥商贈藥發(fā)生的費用，大病保險基金不予支付。

鹽酸?？颂婺崞?jīng)備案后，執(zhí)行醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）規(guī)定，按基本醫(yī)療保險政策報銷。

十五、異地安置手續(xù)如何辦理？

對于長住外地3個月以上的參保人員，可向各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地安置備案手續(xù)，自行填寫《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》，辦理異地安置備案時，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可）。參保人員在備案地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用視同在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，按規(guī)定報銷。

十六、異地安置人員辦理撤消如何操作？

異地安置人員滿安置期回參保地的，須在備案滿3個月后辦理撤消手續(xù)。

十七、異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療費用如何報銷？

在安置地指定醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊支，在費用發(fā)生三個月內(nèi)憑原始發(fā)票、病歷卡、出院小結(jié)、處方或醫(yī)療費用清單等材料到各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。在安置地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，直接刷卡結(jié)算。

十八、苯丙酮尿癥患兒如何辦理登記手續(xù)？ 享受什么待遇？

申請人可憑參保者相關(guān)身份證明、市民卡、醫(yī)院出具的疾病證明到鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。確診為苯丙酮尿癥的10周歲以內(nèi)的患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍。

十九、持證殘疾人、重點優(yōu)撫對象、困難群眾醫(yī)療救助對象享受什么待遇？

按市相關(guān)部門的有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

二十、居民醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、診療服務(wù)項目目錄范圍如何確定？

按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》（2010版）、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十一、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費不納入居民醫(yī)保基金支付范圍？

1.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；

6.因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的醫(yī)療費用；

7.非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;

8.其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

二十二、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？

城鄉(xiāng)居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十八條的規(guī)定處理。

二十三、本《指南》所稱參保人員為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。本《指南》按照目前我市基本醫(yī)療保險執(zhí)行政策所摘編，執(zhí)行中以文件規(guī)定為準(zhǔn)。今后出臺新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

二十四、本《指南》由市醫(yī)療保障局、居民醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心負(fù)責(zé)解釋。